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省直医保门诊特殊疾病诊断标准
2013年3月1日执行
诊断范围界定在以下四型：1、心绞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。
1、有典型症状和体征。（心绞痛严重程度分级3.4级，但仅供参考）
2、典型心电图或（排除其他因素的）心肌酶学改变。
3、冠脉造影：单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。
4、多层螺旋ct提示有明确冠状动脉狭窄。
具备1 2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。
1、心脏扩大（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑）。
2、心力衰竭3、4级。
3、心律失常（比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早≥5000个）。1 2 3符合诊断标准。
有发病的确切证据，经抢救存活者。
二、陈旧性心肌梗死
1、具有典型急性心梗病史（心电图、酶学改变等）。
2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。
3、放射核素检查显示梗死后斑痕。
4、冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。
（具备1 2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。）
1、心脏彩超诊断。
2、典型临床症状体征，心功能3级。
（联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全）。
1 2符合诊断标准。
四、高血压合并症
原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。（1）血压水平（持续）3级（收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。（2）高血压的1～2级伴靶器官损害。
要求：靶器官损害：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛、心肌梗死，即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部ct检查结果）；肾脏疾病（蛋白尿或血肌酶升高）；周围动脉疾病；高血压视网膜病变（≥3级）。具备上述任何一条均符合诊断标准。
五、肺原性心脏病
原则界定在肺、心功能代偿期（包括缓解期）。
1、即往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史。
2、咳嗽、咳痰或喘息。
3、肺气肿体征、或伴肺内水泡音。
4、胸片显示慢性支气管炎或肺气肿表现、右心室增大、右下肺动脉干增宽等改变。
5、心电图显示电轴右偏、顺时针向转位、肺性p波等。
6、血气分析显示：动脉血氧饱和度下降，二氧化碳分压增高；肺原性心脏病肺心功能代偿。
六、肝硬化
1、具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。
2、门静脉高压症（脾大、腹水、侧支循环的建立，如食道和胃底静脉曲张等）。
3、肝功能（化验单）改变（相关酶学，白、球蛋白、胆红素）。
4、血液常规检查。
5、彩色b超（肝、脾、门、脾静脉数值）。
6、ct或mri证明有肝硬化。
7、有因肝硬化脾切除史或肝穿病理证实。
（其中2、4、5、7、为可参照的硬性指标）。
七、脑梗塞
1、指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全卒中，患者表现为病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹，可有头疼和意识障碍，呈进行性加重。
2、大面积脑梗塞经积极抢救治疗留有偏瘫、偏身感觉障碍或偏盲、言语障碍。
3、脑梗塞伴有明确功能障碍（大面积脑梗塞指梗塞面积超过4c㎡,或超过一个脑叶）。
八、脑出血
1、有脑出血病史。
2、恢复期指脑出血后2个月至数年，临床表现可有偏瘫、偏身感觉障碍、言语障碍、继发性癫痫等。
九、糖尿病合并症
原则界定在糖尿病伴慢性并发症。
（一）糖尿病合并血管病变。
大血管病变已有其他专病涵概，可不在此范围。重点放在对微血管病变的认定。
1、达到糖尿病肾病4期（临床肾病）。
（参考症状与体征：高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血。尿蛋白定性阳性、管型尿）。
2、糖尿病视网膜病变达到2级（含2级）以上糖尿病眼底表现。
具备1、2任何一条均可诊断。
（二）糖尿病合并神经病变。
1、伴肢端感觉异常。
2、肌电示感觉，运动神经传导速度减慢。
具备1 2可做诊断。（对排尿障碍、尿潴留、残余尿等症状仅供参考）。
（三）糖尿病合并较严重的慢性感染或消耗性疾病。能够做出明确诊断的肺结核（非稳定期），糖尿病足，恶性肿瘤等。
十、慢性再生障碍性贫血
在已确诊为“慢性再生障碍性贫血”基础上，须具备
（1）临床症状与体征，感染轻、出血轻、贫血轻。
（2）实验室—血常规中性粒细胞数≥1.5*109/l
血红蛋白≥80g/l
血小板≥50*109/l
十一、精神分裂症
（1）体征
1、反复出现的言语性幻听。明显的思维松驰，言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。
2、思维被插入，被撤走，被播散，思维中断，或强制性思维。
3、或被动、被控制，或被洞悉体验。
4、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。
5、思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或词语新做。
6、情感倒错，或明显的情感淡漠。
7、紧张综合征，怪异行为，或愚蠢行为。
8、明显的意志减退或缺乏。
9、行为退缩，生活自理差。
同时具备4条以上。
（二）病程
1、满三年以上（含三年）精神病史，出具有精神专科医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历。
2、无病历者，需要提供相关诊断检查资料，并经哈尔滨市第一专科医院会诊小组出具会诊诊断。
需同时符合（一）（二）条。
十二、系统性红斑狼疮（sle）
1、原因不明低热，关节酸痛（关节炎）乏力
2、皮肤损害：面部碟形红斑、盘状红斑、指趾上斑点状瘀斑及萎缩
3、口腔或唇见溃疡、糜烂
4、光敏现象
5、多系统受累，如：
①肾脏损害，肾炎及肾病综合征表现
②浆膜炎（胸膜炎或心包炎）
③神经系统改变，各种神经症状，情感障碍（幻觉、抑郁）狼疮脑病表现（癫痫发作…）
④食欲不振、肝肿大、肝功能异常
6、血液异常、白细胞减少、血小板减少、贫血、血沉加快
7、尿蛋白阳性（ 以上），或管型尿
8、免疫学异常
①抗核抗体阳性
②血清中可检出各种自身抗体，如：抗单链dsdna抗体（ ）、抗双链dsdna抗体（ ）、抗sm抗体（ ）、抗rnp抗体（ ）、抗ssa/ro抗体（ ）、抗ssb/la抗体（ ）等。
至少符合上述8项指标中的4项可确立诊断。
但应注意有时sle，也可和其他几种结缔组织病并存。
十三、癫痫
癫痫应涵盖原因不明的特发性癫痫，和因脑病内各种明确病变或损伤所致的症状性癫痫。
诊断依据：
1、有可靠目击者提供的详细发作过程和表现。
2、脑电图（eeg）或视频脑电图（video-eeg）见尖波、棘波、尖—慢波或棘—慢波等痫样放电表现。
3、癫痫病史»1年。
4、可见某些脑结构异常或病变（外伤后、囊虫）。
5、需排除某些疾病引起的癫痫症状发作（脑病、脑炎、低血糖、低血钙、药物中毒等）。
符合上述1、2、3条可以诊断。4和5为参考条件。
十四、帕金森病（pd）
一、主要标准：
1、四项主征----①静止性震颤；②肌强直；③运动迟缓；④姿势步态障碍。
至少具备上述4项中的两项且①、②项中必须具其一。
2、病史»1年
二、次要指标：
1、中老年发病，缓慢进行。
2、左旋多巴治疗有效。
3、患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位低血压、锥体系损害和肌萎缩。
符合上述两项主要标准和三项次要指标中的两项就可以诊断，但要注意次要指标中第三项要求。
十五、慢性（重度）病毒型肝炎
一、参阅门诊后住院病历，肝炎病程超过半年以上。
二、肝功能指标至少有3项（含3项）以上异常，其中包括血清alt和ast反复或持续升高，alt和/(或)ast＞2倍正常值上限，白蛋白降低或a/g比值异常，丙种球蛋白升高。除前述条件外，凡白蛋白＜32g/l-＞35g/l，胆红素＞2-5倍正常值上限，凝血酶原活动度70-60%，胆碱酯酶≤5400u/l-4500u/l,4项监测中有一项达到上述成都着即可诊断。
三、病历记载有明显或持续乏力、食欲不振、腹胀等肝炎症状，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大且无门静脉高压症。
四、影像检查出现慢性肝炎的相关表现，如肝脏b超可见：肝内回声增粗，边缘及轮廓异常，肝脏和（或）脾脏轻度肿大肝弥漫性病变。
五、乙、丙肝病毒基因定量检测：
1、乙肝hbsag阳性，hbeag阳性，hbcab阳性，或hbsag阳性，hbeab阳性，hbcab阳性。丙肝抗hcv抗体阳性。
2、病毒直接标志物检测：乙肝hbv-dna阳性，（hbeag阳性，hbv-dna≥105；hbeag阴性，hbv-dna≥104）。丙肝hcv-rna阳性。
判断：必须具备一、二条和三、四、五条中的任何一项即可作出诊断。
治疗药物（医保目录内药品）：
1、抗病毒药物：首选核苷酸类的药物，拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦（乙型肝炎）、利巴韦林（丙型肝炎）
2、保肝降酶：水飞蓟宾、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸肝胺、肝乐、还原型谷胱甘肽
十六、肺结核(重症)
一、诊断标准
参考住院病历（近一年），并符合下列条件之一：
1、长期慢性排菌
（1）一年以上
（2）肺ct：病变达两个肺野或以上
2、毁损肺
（1）一侧毁损，对侧伴活动性病灶
（2）肺功能：最大肺活量60%以下
（3）合并慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭
必须同时具备（1）（2）或（1）（3）项。
3、耐多药或多耐药
（耐药性必须包括“雷米封”和“利福平”）
二、相关检查检验项目（不是必检项目，可根据病情选择）（作为诊断参考）
1、肺ct 2、痰结核菌涂片
3、痰结核菌培养 药敏 4、肺功能
5、心电图 6、心脏超声
7、血气分析 8、x线胸片
注：是否排菌必须经痰结核菌培养和药敏实验。
该病种鉴定必须由市级（含市级）以上专科医院进行。
十七、类风湿性关节炎
一、参考住院病历（近一年），有类风湿性关节炎病史，（如持续性和对称性关节疼痛和压痛，关节肿胀，晨僵，关节畸形，骨质疏松以及关节外病变）。
二、血液及细胞学检查
类风湿因子 抗环瓜氨酸肽抗体（ccp）.联合抗角蛋白抗体（aka）.葡萄糖6-磷酸异构酶（gpi）
三、x线或ct或核磁共振出现影像学改变。
治疗药物（医保目录内药品）：
1、非甾体抗炎药
安康信 乐松 扶他林
2、缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂
甲氨蝶呤 来氟米特 柳氮横吡啶 环磷酰胺
3、糖皮质激素
加强龙
4、免疫及生物治疗
类克
5、中药治疗
雷公藤 帕夫林
6、治疗继发骨质疏松的药物
钙尔奇d 罗盖全 阿发迪三 福善美
十八、慢性阻塞性肺病
一、有慢性咳嗽.咳痰病史多年，有相关危险因素史（如吸烟等），并出现七段或呼吸困难等症状。
二、胸部x线或胸部ct出现肺气肿德影像学改变，并除外其他慢性肺部疾患。
三、肺功能检查：吸入支气管舒张剂fev1/fvc＜70%、fev1%＜80%预计值（中度.重度或极重度）。
治疗药物（医保目录内药品）：
1、控制感染：急性加重并有脓性痰时是应用抗生素德指标。如b-内酰胺（头孢霉素.阿莫西林）喹诺酮类 大环内酯类
2、祛痰止咳：盐酸氨溴索 n-乙酰半胱氨酸 惠菲宁口服 阿斯美 苏黄止咳胶囊
3、解痉平喘：氨茶碱 多索茶碱 异丙托溴铵气雾剂 噻托溴铵粉吸入剂布地奈德/福莫特罗 沙美特罗/丙酸氟替卡松 沙丁胺醇气雾剂 甲强龙片
4、免疫调节治疗：乌体林斯 斯奇康 泛福舒片
黑龙江省社会医疗保险局
审核监督处
二○一三年三月一日
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